[Nama Lengkap Pengirim]
[Tempat, Tanggal Lahir Pengirim]
[Alamat Pengirim]
[Nomor Telepon Pengirim]
Dengan ini mengajukan permohonan surat pengantar nikah untuk keperluan melangsungkan pernikahan saya dengan calon pasangan saya:
[Nama Lengkap Calon Pasangan]
[Tempat, Tanggal Lahir Calon Pasangan]